Amoksycylina vs ko-amoksyklav w leczeniu zapalenia płuc – wyniki badań

Jak rozpoznajemy wyzwania w zapaleniu płuc?

Pozaustrojowe zapalenie płuc (CAP) stanowi główną przyczynę chorobowości i śmiertelności na całym świecie, szczególnie dotykając osoby starsze i medycznie wrażliwe. W Wielkiej Brytanii roczna zapadalność na CAP waha się od 22 do 80 przypadków na 10 000 osób. Chorobę wywołuje szeroki zakres patogenów, w tym bakterie takie jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, oraz wirusy, w tym grypa, RSV i SARS-CoV-2. Antybiotyki i leczenie wspomagające stanowią główne metody leczenia bakteryjnego CAP, przy czym w większości klinicznie leczonych przypadków nie identyfikuje się patogenu wywołującego, co prowadzi do leczenia empirycznego.

Aktualne wytyczne zalecają amoksycylinę dla CAP o łagodnym/umiarkowanym nasileniu, ±makrolid jeśli podejrzewa się zakażenie atypowe w przypadkach o umiarkowanym nasileniu, oraz ko-amoksyklav + makrolid w przypadku CAP o dużym nasileniu. Antybiotyki o szerszym spektrum są zalecane w przypadku ciężkiej choroby, aby zapewnić leczenie rzadszych, ale bardziej opornych patogenów. Jednakże obawy dotyczące oporności i wcześniejszego leczenia środowiskowego antybiotykami o wąskim spektrum mogą prowadzić do stosowania ko-amoksyklavu i innych antybiotyków beta-laktamowych o szerokim spektrum w przypadkach CAP o nieciężkim przebiegu wymagających hospitalizacji. Stosowanie i nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum przyczynia się do oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR), zwiększonej liczby skutków ubocznych i zwiększonej liczby zakażeń Clostridioides difficile. Zrozumienie, kiedy bezpiecznie można stosować antybiotyki o węższym spektrum, mogłoby pomóc w łagodzeniu rozwoju AMR.

Jakie metody zastosowano w analizie EHR?

Badacze z Oxford University Hospitals (OUH) NHS Foundation Trust przeprowadzili analizę elektronicznych danych medycznych, aby zbadać wyniki kliniczne u pacjentów z CAP leczonych amoksycyliną lub ko-amoksyklavem – dwoma najczęściej stosowanymi antybiotykami w leczeniu CAP w Wielkiej Brytanii. Badanie miało na celu ustalenie, czy antybiotyki o wąskim spektrum mogłyby być bezpiecznie stosowane na szerszą skalę. Analizą objęto wszystkich dorosłych pacjentów (≥16 lat) przyjętych do OUH między 1 stycznia 2016 r. a 30 września 2023 r. z podstawowym kodem diagnostycznym zapalenia płuc (ICD-10 J13-J18). Wykluczono pacjentów z wtórnymi kodami diagnostycznymi zakażenia SARS-CoV-2 oraz pacjentów przyjętych w okresie od 1 lutego 2020 r. do 31 maja 2020 r. (tj. przed powszechnym testowaniem SARS-CoV-2), aby uniknąć włączenia pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez COVID-19.

Głównym badanym wynikiem była 30-dniowa śmiertelność ze wszystkich przyczyn (w szpitalu lub po wypisie) od daty przyjęcia. Za antybiotyki podstawowe uznano wszystkie antybiotyki przepisane w szpitalu, dożylnie/doustnie i dla pacjentów hospitalizowanych/po wypisie, otrzymane w ciągu [-12,+24 h] od przyjęcia. Badacze porównali pacjentów, którzy otrzymali amoksycylinę, z tymi, którzy otrzymali ko-amoksyklav. Wykluczono pacjentów, którzy nie otrzymali ani amoksycyliny, ani ko-amoksyklavu w okresie wyjściowym, oraz tych, którzy otrzymali mieszankę amoksycyliny i ko-amoksyklavu w okresie wyjściowym. Wykluczono również pacjentów, którzy otrzymali jakiekolwiek antybiotyki inne niż wymienione powyżej w okresie wyjściowym.

Aby uwzględnić jak najdokładniej ciężkość choroby przy przyjęciu i jej wpływ na wybór leczenia, w analizie uwzględniono szereg zmiennych wyjściowych, w tym: wiek, płeć, pochodzenie etniczne, wskaźnik wielokrotnego ubóstwa (IMD), specjalność przyjęcia, godzinę przyjęcia, dzień tygodnia przyjęcia, czas kalendarzowy, przyjęcie do szpitala w ciągu ostatniego roku, długość pobytu w szpitalu w ciągu ostatniego roku, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona, wskaźnik ryzyka kruchości szpitalnej, dodatkowe choroby współistniejące (ostatnie zakażenie dróg moczowych (UTI), immunosupresja, opieka paliatywna, choroby autoimmunologiczne), parametry życiowe przy przyjęciu, wyniki badań laboratoryjnych i skale predykcji ryzyka zapalenia płuc (CURB-65, PSI/PORT, Smart COP).

W przeciwieństwie do randomizowanego przydziału leczenia w badaniu klinicznym, w badaniach obserwacyjnych/EHR wiele czynników wpływa na wybór leczenia, np. choroby współistniejące pacjenta lub ciężkość CAP, co prowadzi do tego, że leczenie podawane w przypadku cięższych chorób może być potencjalnie związane z gorszymi wynikami. Dlatego, aby oszacować wpływ amoksycyliny vs. ko-amoksyklavu na 30-dniową śmiertelność ze wszystkich przyczyn po CAP, badacze zastosowali dwie metody przyczynowe zaprojektowane, aby to uwzględnić. Pod warunkiem, że wszystkie czynniki wpływające na przypisanie leczenia są modelowane, mogą one dostarczyć oszacowań efektów leczenia porównywalnych z oszacowaniami z badań eksperymentalnych. Oceniano spójność między dwiema metodami, a także porównano ze standardowym modelem wielozmiennej regresji logistycznej. Aby naśladować badanie docelowe, tj. zapewnić przyczynowe oszacowanie efektu rozpoczęcia antybiotykoterapii ko-amoksyklavem (leczenie) vs. amoksycyliną (kontrola), zastosowano dopasowanie propensity score (PS) i ważenie odwrotnego prawdopodobieństwa leczenia (IPTW), aby oszacować średni efekt leczenia w populacji, tj. średni efekt na poziomie populacji, gdyby wszyscy pacjenci otrzymali ko-amoksyklav vs. wszyscy otrzymali amoksycylinę.

Co ujawniają wyniki badań?

Między 1 stycznia 2016 r. a 30 września 2023 r. 16 072 przyjęć miały podstawowy kod diagnostyczny zgodny z zapaleniem płuc. Po wykluczeniu pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2 lub otrzymujących antybiotyki podstawowe inne niż amoksycylina, ko-amoksyklav, makrolidy, doksycyklina i gentamycyna, do analizy włączono 9685 przyjęć. Mediana wieku wynosiła 79,0 lat, 47,6% pacjentów stanowiły kobiety. Mediana wyniku Charlsona wynosiła 1, a wyniku kruchości 7,3. U 8,3% pacjentów występowała immunosupresja, u 12,4% choroba autoimmunologiczna, a u 8,2% stosowano opiekę paliatywną w ciągu poprzedniego roku. 7,8% miało szpitalny kod diagnostyczny UTI w ciągu ostatniego roku. 48,8% pacjentów zostało przyjętych do OUH w ciągu ostatniego roku, z medianą całkowitej długości pobytu wynoszącą 4,7 dnia.

Wśród 9685 przyjęć u 5871 (60,6%) wykonano posiewy krwi, a u 298 (3,1%) stwierdzono dodatni posiew krwi z patogenem związanym z zapaleniem płuc. U 1532 (15,8%) przeprowadzono testy PCR w kierunku grypy/RSV, u 80 (0,8%) wykryto grypę, a u 55 (0,6%) RSV. U 373 (3,9%) pacjentów (głównie z immunosupresją) przeprowadzono multiplex PCR w kierunku patogenów oddechowych, u 7 (<0,1% ogółem) wykryto Mycoplasma. U 1113 (11,5%) wykonano test na obecność antygenu Legionella w moczu, tylko 2 miały wynik dodatni. U pacjentów z dodatnimi posiewami krwi najczęściej identyfikowanym patogenem był S. pneumoniae (195 przyjęć, 2,0% wszystkich przyjęć), następnie S. aureus (40, 0,4%), K. pneumoniae (29, 0,3%), Pseudomonas aeruginosa (23, 0,2%) i H. influenzae (10, 0,1%). 97,9% izolatów S. pneumoniae było wrażliwych na penicylinę. Wyniki wrażliwości na penicylinę dla S. aureus nie były rutynowo raportowane dla izolatów z posiewów krwi (historycznie <5% izolatów było wrażliwych). 70% H. influenzae było opornych na ampicylinę.

9038 (93,3%) pacjentów miało wykonane co najmniej 1 zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (CXR) i/lub skan CT podczas pobytu w szpitalu, z czego 7082 (78,4%) zostało opisanych jako wykazujące dowody zapalenia płuc.

W okresie wyjściowym ([-12,+24 h] od przyjęcia) 2841 (29,3%) pacjentów otrzymało amoksycylinę, ale nie ko-amoksyklav, z medianą czasu trwania całego leczenia antybiotykami, w tym zmiany środków/drogi podania, wynoszącą 5,4 dnia (5,0 dni na amoksycylinie). 57,3% otrzymało doustną, 23,4% dożylną, a 19,2% zarówno doustną, jak i dożylną amoksycylinę. 5358 (55,3%) pacjentów otrzymało wyjściowo ko-amoksyklav, z medianą 6,8 całkowitych dni antybiotyków (5,9 dni ko-amoksyklavu). 10,7%, 66,6% i 22,6% otrzymało odpowiednio doustny, dożylny oraz zarówno doustny, jak i dożylny ko-amoksyklav. 1486 (15,3%) otrzymało zarówno amoksycylinę, jak i ko-amoksyklav w okresie wyjściowym, z medianą 6,2 całkowitych dni antybiotyków. Wśród osób otrzymujących początkowo amoksycylinę 16,5% później przeszło na ko-amoksyklav lub otrzymało dodatkowy ko-amoksyklav po okresie wyjściowym, po medianie 4,1 dnia. Z kolei wśród osób otrzymujących początkowo ko-amoksyklav 9,3% później zdecydowało się na amoksycylinę, po medianie 2,4 dnia. W okresie wyjściowym 30,1% otrzymało dodatkowe antybiotyki makrolidowe, 19,4% dodatkową doksycyklinę, a 9,3% dodatkową gentamycynę.

Wiele czynników było niezależnie związanych z podstawowym stosowaniem antybiotyku. Ko-amoksyklav był częściej przepisywany mężczyznom, pacjentom przyjmowanym na oddział medycyny ostrej, pacjentom z immunosupresją, wyższą częstością oddechów, wyższą częstością akcji serca, wyższym przepływem tlenu, z bardziej nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych krwi, wyższym stężeniem mleczanów i pH < 7,25. Prawdopodobieństwo przepisania ko-amoksyklavu również zmieniało się w zależności od roku, osiągając szczyt w 2016 r., następnie stopniowo spadając przed wzrostem w 2019 r., a następnie spadkiem pod koniec 2021 r.

Nieskorygowana 30-dniowa śmiertelność ze wszystkich przyczyn była najwyższa u pacjentów otrzymujących wyjściowo ko-amoksyklav (19,1%), następnie zarówno ko-amoksyklav, jak i amoksycylinę (12,7%), a najniższa u osób otrzymujących wyjściowo tylko amoksycylinę (8,5%). Te różnice prawdopodobnie odzwierciedlają różnice w praktyce przepisywania leków w oparciu o ciężkość choroby i podstawowe choroby współistniejące, stąd zastosowano podejście oparte na wnioskowaniu przyczynowym, aby to uwzględnić.

Spośród 5562 (57,4%) epizodów CAP z danymi dostępnymi dla wszystkich zmiennych towarzyszących, 4586 otrzymało pojedynczy antybiotyk (ko-amoksyklav lub amoksycylinę) i zostało włączonych do głównej analizy. Po dopasowaniu metodą PS, 1419 pacjentów otrzymujących amoksycylinę i 3167 pacjentów otrzymujących ko-amoksyklav zostało dopasowanych do ≥ 1 pacjenta w alternatywnej grupie, zapewniając 4586 oryginalnych i 4586 dopasowanych pacjentów, z osiągniętą równowagą między grupami w większości zmiennych towarzyszących.

Po dopasowaniu nie stwierdzono różnicy w 30-dniowej śmiertelności między pacjentami otrzymującymi początkowo ko-amoksyklav a amoksycylinę (marginalny iloraz szans [OR]=0,92 [0,67–1,25], p = 0,59). Dalsze korekty dla niewielkiej liczby zmiennych towarzyszących z SMD> 0,1 w celu złagodzenia błędu wynikającego z pozostałego braku równowagi były zgodne (marginalny OR=0,95 [0,73–1,23], p = 0,67). Spójne wyniki zaobserwowano również w analizach wrażliwości przy użyciu stratyfikacji PS i podwójnie odpornego oszacowania (marginalny OR=1,02 [0,89–1,16], p = 0,81; i 0,99 [0,84–1,15], p = 0,86, odpowiednio).

Stosując drugie podejście przyczynowe z IPTW, ekstremalne wagi zostały ścięte na poziomie 99,9 percentyla, aby osiągnąć dobrą równowagę zmiennych towarzyszących. To podejście również nie wykazało różnicy w 30-dniowej śmiertelności u pacjentów początkowo otrzymujących ko-amoksyklav w porównaniu z amoksycyliną (marginalny OR 1,05 [0,81–1,37, p = 0,72]; z dodatkową korektą dla niezrównoważonych zmiennych towarzyszących, 1,02 [0,78–1,33, p = 0,87]). Wyniki były zgodne z ograniczeniem do przyjęć z zapaleniem płuc potwierdzonym radiologicznie. Wyniki były również zgodne z ograniczeniem do przyjęć z jedynie doustnym lub dożylnym podawaniem antybiotyków.

Po imputacji brakujących wartości w zmiennych towarzyszących z 1-21% braków, rozkład imputowanych wartości był ogólnie podobny do wartości oryginalnych. Po dopasowaniu PS i IPTW, średnia kowariancja SMD we wszystkich 25 imputowanych zbiorach danych wskazywała na pomyślną równowagę. Nie stwierdzono różnic między ko-amoksyklavem a amoksycyliną w połączonych efektach leczenia w imputacjach, chociaż oszacowania punktowe były nieco wyższe niż analizy pełnych przypadków (marginalny zakres OR: 1,09-1,11), co sugeruje, że pacjenci z brakującymi wartościami mogą mieć nieco inne charakterystyki niż ci z kompletnymi pomiarami.

Korzystając ze skali CURB-65, 2006 (22,2%) pacjentów miało ciężkie zapalenie płuc (wynik 3-5), 3173 (35,0%) umiarkowane zapalenie płuc (wynik 2), a 3881 (42,8%) łagodne zapalenie płuc (wynik 0-1). 625 pacjentów miało nieznaną ciężkość z powodu brakujących składników wyniku CURB-65. Nieskorygowana 30-dniowa śmiertelność u pacjentów leczonych ko-amoksyklavem w porównaniu z amoksycyliną wynosiła 33,9% vs 17,2% u pacjentów ciężko chorych, 21,5% vs 14,5% u pacjentów umiarkowanie chorych i 7,9% vs 2,8% u pacjentów łagodnie chorych, co odzwierciedla identyfikację przez klinicystów poważniejszych zakażeń i częstsze przepisywanie ko-amoksyklavu nawet w obrębie każdej podgrupy ciężkości.

Po dopasowaniu PS, oszacowania efektu wśród pacjentów ciężkich, umiarkowanych i łagodnych były podobne do ogólnych analiz, bez dowodów na różnice między otrzymaniem początkowego ko-amoksyklavu a amoksycyliną w modelach skorygowanych (ciężki: marginalny OR=1,04 [0,77–1,42], p = 0,79; umiarkowany: 0,93 [0,67–1,31], p = 0,69; łagodny: 0,96 [0,60–1,52], p = 0,85). Wyniki pozostały zgodne przy użyciu IPTW (ciężki: marginalny OR=1,08 [0,78–1,50], p = 0,64; umiarkowany: 1,02 [0,71–1,46], p = 0,92; łagodny: 1,04 [0,72–1,49], p = 0,47). Podobnie, w modelach regresji logistycznej z korektą zmiennych towarzyszących, nie stwierdzono związku między otrzymaniem początkowego ko-amoksyklavu a amoksycyliną we wszystkich trzech grupach ciężkości.

Używając przypadków z kompletnymi danymi (4586 przyjęć, 47,4%), w standardowej wielozmiennej regresji logistycznej, również nie stwierdzono związku między 30-dniową śmiertelnością ze wszystkich przyczyn a otrzymaniem tylko ko-amoksyklavu w porównaniu z tylko amoksycyliną (skorygowany OR, aOR=1,08 [95%CI 0,84-1,41], p = 0,54). Podobnie, nie stwierdzono różnic w 30-dniowej śmiertelności ze wszystkich przyczyn związanej z otrzymaniem dodatkowej gentamycyny (0,98 [0,71-1,34], p = 0,89), dodatkowych makrolidów (1,13 [0,89-1,44], p = 0,33) lub dodatkowej doksycykliny (1,00 [0,72-1,38], p = 0,99), w porównaniu do osób przyjmujących samą amoksycylinę/ko-amoksyklav.

Wiele innych podstawowych czynników było związanych z 30-dniową śmiertelnością ze wszystkich przyczyn. Starszy wiek (aOR=1,46 na 10 lat starszy [95%CI 1,27-1,70;p < 0,001]), opieka paliatywna (12,36 [9,20-16,71;p < 0,001]), wyższy przepływ tlenu (1,04 na 1 litr/minutę wyższy, [1,01-1,08;p = 0,02]), częstość oddechów (1,05 na 1 wyższy, [1,02-1,09;p = 0,02]) i stężenie mleczanów (1,23 na 1 mmol/L wyższy, [1,10-1,38;p = 0,001]) były związane z większą 30-dniową śmiertelnością, podczas gdy wyższy poziom albuminy (0,91 na 1 g/L wyższy, [0,89-0,94;p < 0,001]) i diagnoza UTI w poprzednim roku (0,67 [0,47-0,96;p = 0,03]) były związane z niższą 30-dniową śmiertelnością, ta ostatnia prawdopodobnie odzwierciedla błędne kodowanie bieżącego epizodu jako CAP zamiast UTI (które zazwyczaj ma lepsze wyniki).

Jakie ograniczenia i perspektywy na przyszłość?

W tym badaniu EHR wykorzystującym metody wnioskowania przyczynowego do oszacowania efektów początkowych wyborów antybiotyków z danych obserwacyjnych, badacze nie znaleźli dowodów na różnicę w 30-dniowej śmiertelności ze wszystkich przyczyn między pacjentami hospitalizowanymi z CAP początkowo leczonymi ko-amoksyklavem a amoksycyliną. Przetestowano kilka różnych podejść i konsekwentnie nie znaleziono dowodów na różnicę w śmiertelności. Nie znaleziono również dowodów na związek między śmiertelnością a otrzymaniem dodatkowej gentamycyny, makrolidu lub doksycykliny w okresie wyjściowym.

Oszacowania punktowe porównujące wpływ początkowego ko-amoksyklavu z amoksycyliną na 30-dniową śmiertelność wahały się od 0,92 do 1,11; szacowane przedziały ufności dla głównej analizy dopasowanej PS (95%CI 0,73-1,23) wskazują, że możemy wykluczyć z rozsądną pewnością, że amoksycylina jest związana ze zwiększoną śmiertelnością o więcej niż 27%, i podobnie, że ko-amoksyklav nie jest związany ze zwiększoną śmiertelnością o więcej niż 23%, chociaż z najbardziej prawdopodobnym zakresem wartości bliższym oszacowaniu punktowemu (0,95).

Badanie to sugeruje, że szersze stosowanie środków o wąskim spektrum może być potencjalnie bezpieczne w leczeniu CAP wymagającego hospitalizacji. Wśród kilku tysięcy pacjentów, w ramach przyjętych założeń, nie znaleziono dowodów na to, że stosowanie amoksycyliny zamiast ko-amoksyklavu było szkodliwe, podczas gdy inne dane sugerują, że mogłoby to zmniejszyć AMR i zdarzenia niepożądane związane z antybiotykami. Leczenie empiryczne oparte na zespołach klinicznych jest z definicji populacyjne, nawet jeśli zalecana jest pewna stratyfikacja według ciężkości choroby, jak w wytycznych CAP (chociaż badacze nie znaleźli dowodów na to, że ich ustalenia zależały od wskaźników ciężkości zapalenia płuc).

Badanie to ma kilka ograniczeń. Wygenerowane oszacowania przyczynowe zależą od kilku założeń, w tym od tego, że wszystkie determinanty wyboru leczenia są uwzględnione w modelach. Jednak pomimo wykorzystania kompleksowych danych EHR, prawdopodobnie nadal występuje niemierzalne zamieszanie: mogą istnieć niepisane/nieudokumentowane czynniki, które skłaniają klinicystów do stosowania antybiotyków o szerokim spektrum u bardziej chorych pacjentów, nawet gdy wszystkie mierzone czynniki są takie same (potencjalnie podważając założenia modelu). Stąd badanie to stanowi wyraźne poparcie dla przyszłego randomizowanego badania, które mogłoby bardziej kompleksowo rozwiązać tę kwestię; jednak inwestycja w takie badanie musiałaby być zrównoważona z tym, jak prawdopodobne było niemierzalne zamieszanie wystarczające do zmiany wyników badania, i jak uogólnione mogłyby być wyniki w czasie i w różnych lokalizacjach.

Inne ograniczenia obejmują wykorzystanie kodów diagnostycznych do identyfikacji CAP, które może być niedoskonałe, chociaż wyniki były podobne w podgrupie pacjentów z radiologicznymi dowodami zapalenia płuc. Dodatkowo, nie uwzględniono organizmu przyczynowego, ponieważ, podobnie jak w większości przypadków CAP, większość pacjentów (94%) nie miała dodatniej mikrobiologii. To również wykluczyło analizy podgrup według patogenów przyczynowych. W podgrupie pacjentów z dodatnimi posiewami krwi (3,1%), S. aureus, K. pneumoniae i oporny na ampicylinę H. influenzae stanowiły 76/298 (26%) zakażeń, które nie powinny reagować na amoksycylinę. Jednak ponieważ większość pacjentów nie miała dodatniej mikrobiologii, możliwe jest, że bakterie produkujące beta-laktamazę stanowiły mniejszy odsetek przypadków ogółem, co byłoby zgodne z głównymi ustaleniami sugerującymi, że amoksycylina była aktywna w większości przypadków. W środowiskach o różnych gatunkach bakterii lub częstości występowania oporności, wyniki te mogą nie być uogólnione. Jak wspomniano powyżej, lepsza diagnostyka, aby wiarygodnie diagnozować więcej zakażeń, które nie reagowałyby na amoksycylinę, mogłaby pomóc w szerszym stosowaniu środków o wąskim spektrum.

Testowanie w naszym środowisku w kierunku atypowych przyczyn zapalenia płuc było stosunkowo rzadkie, 3,9% zostało przetestowanych za pomocą PCR zdolnego do wykrycia Mycoplasma, a 11,5% miało wykonany test na obecność antygenu Legionella w moczu, z tylko 7 i 2 wykrytymi zakażeniami Mycoplasma i Legionella ogółem. Ograniczona liczba atypowych zakażeń prawdopodobnie wyjaśnia brak związku między dodatkowymi makrolidami lub doksycykliną a śmiertelnością, a nie to, że te antybiotyki nie mają wartości w atypowym zapaleniu płuc. Jednakże, nie znaleziono dowodów, że ich stosunkowo powszechne stosowanie na poziomie populacyjnym wpływało na ogólne wyniki.

Główne analizy były ograniczone do podgrupy pacjentów z niebrakowymi zmiennymi towarzyszącymi, ponieważ zapewnia to najlepszą kontrolę zmienności przy założeniach brakujących danych losowo. Jednakże, chorzy pacjenci mają wyższe prawdopodobieństwo posiadania niektórych zapisanych pomiarów, np. stężenia mleczanów, potencjalnie ograniczając możliwość uogólnienia wyników na mniej chorych pacjentów z większą ilością brakujących danych. Dlatego przeprowadzono analizy wrażliwości imputujące brakujące wartości z ogólnie podobnymi wynikami. Nie skorygowano o status palenia; nie był on dostępny w zbiorze danych. Nie skorygowano o poszczególnych klinicystów, jednak ich różne preferencje dotyczące przepisywania leków umożliwiają badanie. Badano tylko antybiotyki podstawowe, a nie używano ram do uwzględnienia zmian antybiotyków w czasie. Tylko bardzo mały odsetek pacjentów został przyjęty na Oddział Intensywnej Terapii w okresie wyjściowym (1,7%), dlatego potrzebne są dalsze dane, aby sformułować zalecenia dla tej konkretnej grupy pacjentów. Ponadto, nie posiadano danych dotyczących stosowania antybiotyków w społeczności przed przyjęciem do szpitala.

Podsumowując, wśród dorosłych hospitalizowanych z CAP, badacze nie znaleźli dowodów na to, że ko-amoksyklav zapewnia przewagę nad amoksycyliną w 30-dniowej śmiertelności na poziomie populacyjnym. Biorąc pod uwagę potencjał większej AMR i zdarzeń niepożądanych związanych z ko-amoksyklavem, należy rozważyć szersze stosowanie amoksycyliny w empirycznym leczeniu umiarkowanego/ciężkiego CAP i idealnie poddać to dobrze zasilanemu randomizowanemu badaniu kontrolnemu non-inferiority. Dodatkowo, potrzebne są lepsze narzędzia diagnostyczne i oparte na danych, aby identyfikować pacjentów zagrożonych zakażeniami opornymi na antybiotyki lub atypowymi, którzy mogą odnieść korzyści z początkowego leczenia antybiotykami o szerszym spektrum.

Podsumowanie

Naukowcy z Oxford University Hospitals przeprowadzili kompleksową analizę elektronicznych danych medycznych, badając skuteczność antybiotyków w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP). Badanie objęło ponad 9600 pacjentów hospitalizowanych między 2016 a 2023 rokiem. Głównym celem było porównanie skuteczności amoksycyliny (antybiotyk o wąskim spektrum) z ko-amoksyklavem (antybiotyk o szerokim spektrum) w kontekście 30-dniowej śmiertelności. Wyniki badania nie wykazały istotnych różnic w śmiertelności między pacjentami leczonymi tymi dwoma antybiotykami, nawet po uwzględnieniu różnych stopni ciężkości choroby. Wśród zidentyfikowanych patogenów najczęściej występował Streptococcus pneumoniae, przy czym 97,9% szczepów było wrażliwych na penicylinę. Badanie sugeruje, że szersze stosowanie antybiotyków o wąskim spektrum może być bezpieczne w leczeniu CAP wymagającego hospitalizacji, co może przyczynić się do ograniczenia rozwoju oporności na antybiotyki i zmniejszenia liczby działań niepożądanych. Naukowcy podkreślają jednak potrzebę przeprowadzenia randomizowanych badań klinicznych dla potwierdzenia tych obserwacji.

Bibliografia

Wei Jia, Uppal Aashna, Nganjimi Christy, Warr Hermione, Ibrahim Yasin, Gu Qingze, Yuan Hang, Rahman Najib M., Jones Nicola, Walker A. Sarah and Eyre David W.. No evidence of difference in mortality with amoxicillin versus co-amoxiclav for hospital treatment of community-acquired pneumonia. The Journal of Infection 88(6), None-None. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2024.106161.